新醫(yī)改討論步入細則：中外專家架設(shè)付費體系 |
| 發(fā)布日期：2009-01-12 09:37:49 |
盡管醫(yī)改方案尚未公布，但醫(yī)改討論已進入具體操作化層面。 4月9日，中國人民大學公共政策研究院和中國經(jīng)濟體制改革研究會醫(yī)改課題組聯(lián)合舉辦醫(yī)改討論會，會上引入美國、德國等國家的醫(yī)改專業(yè)研究人士，以全球視野對醫(yī)改可能的實施細則展開激辯。 總的來說，會議主要爭論兩個問題，首先作為醫(yī)改支付方，醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)如何設(shè)立，怎樣引入市場競爭；接下來就是醫(yī)保支付方式如何設(shè)計，以達到控制醫(yī)療費用盲目上漲。 雖然目前的討論還是初步的，但公眾從中對未來可能的醫(yī)改路徑還是可以一窺其徑。 醫(yī)保基金管理是統(tǒng)一？還是競爭？ 醫(yī)保管理體制如何構(gòu)建是中國醫(yī)改的一個必答題。在醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)該如何設(shè)立上，存在著“政府主辦”和“市場主辦”之爭。 目前，我國醫(yī)保分設(shè)為三種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而基金管理機構(gòu)分設(shè)在兩個部門，前兩種醫(yī)保由各級社會保障部門主管(設(shè)立下屬醫(yī)保管理機構(gòu))，后一種由各級衛(wèi)生部門主管(下設(shè)“新農(nóng)合辦公室”)。 由于管理機構(gòu)分立，帶來醫(yī)保支付方式、管理方式紛繁多樣，存在各種制度漏洞。為此，整合醫(yī)保管理機構(gòu)成為業(yè)內(nèi)呼聲。 如何整合？一種觀點認為，鑒于社會保障部門對醫(yī)保基金的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，應(yīng)該統(tǒng)一到社會保障部門，同時起到第三方監(jiān)督作用。 另一種觀點則認為應(yīng)該統(tǒng)一到衛(wèi)生部門。因為制定適宜的費用約束機制，尤其是按病種付費等支付方式，需要掌握疾病和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性知識。一般醫(yī)療保險機構(gòu)往往不具備這些專業(yè)知識人才，但這方面是衛(wèi)生管理部門的長處。 “無論統(tǒng)一到哪個部門，都屬于政府機構(gòu)序列。實質(zhì)上，這是用一個政府(醫(yī)保機構(gòu))去監(jiān)督另一個政府(衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機構(gòu))，顯然效果不容樂觀?！币晃会t(yī)改人士向記者表示。 “我們的醫(yī)保管理制度需要引入競爭機制?！眲鞣Q。他舉例表示，德國醫(yī)保管理制度中，就設(shè)計了這種競爭模式，國家把政府、企業(yè)、個人的資金籌集起來以后，并沒有交給一家機構(gòu)或一個部門來管，而是交給了251家包括非國有的醫(yī)保機構(gòu)，多個醫(yī)保機構(gòu)之間存在競爭。 雖然德國醫(yī)保管理模式被業(yè)內(nèi)專家稱道，但剛通過的、并于2009年實施的德國醫(yī)改方案對此卻進行了調(diào)整。 德國新醫(yī)改的一個重點就是設(shè)立“健康基金”，即勞資雙方共建該基金，此外，政府為兒童和家庭婦女等無雇主的人群投保。這些費用統(tǒng)一交納到健康基金里，大約有1500億歐元。按人均150歐元的基本保費，再統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給251家法定醫(yī)療服務(wù)投保公司?！敖】祷稹贝韰⒈Ｕ吒t(yī)療機構(gòu)“談判”，購買和支付其醫(yī)療服務(wù)。 顯然，該方案也不是一個完美解決方案。 DRG醫(yī)保支付模式是否適用中國？ “把錢籌上來了，還得想法花好，如果不花好，醫(yī)療可能費用漲得更糟。”北京大學政府管理學院教授、醫(yī)改專家顧昕開門將話題引入到醫(yī)保支付方式的問題。 如何花好籌資上來的錢、以控制醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)過度“醫(yī)療”的情況？放眼國際，DRG支付方式是國際趨勢。 所謂DRG支付方式，即按診斷相關(guān)分類付費或按病種付費的方式，跟DRG按病種付費相對應(yīng)的是按“按項目付費”方式?！鞍错椖扛顿M”的最可能的弊端是引發(fā)醫(yī)生開“大藥方”，醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)。 “DRG效果究竟如何，我們一直在擔心。”北京大學光華管理學院教授劉國恩稱。在當日會上，美國資深衛(wèi)生醫(yī)保政策專家Steve Phillips介紹DRG在美國運行四周年以后的結(jié)果，后說，DRG模式在美國是大致成功的，比如在美國，參與DRG系統(tǒng)的患者平均住院時間減少了一天。 “DRG系統(tǒng)推出后，醫(yī)院提供的某些過度醫(yī)療服務(wù)是沒有必要的，或者說可能追加很多的成本，帶來的收益并不是很明顯，所以醫(yī)院會主動排除掉一些醫(yī)療服務(wù)的提供。”Steve Phillips表示。 盡管目前有20多個國家使用DGR模式，但專家和官員們提醒，該模式在中國能否適用和推廣，還需要作深入研究。 首先，DGR模式也存在諸多問題，醫(yī)療機構(gòu)仍有機可乘。對此，衛(wèi)生部政策法規(guī)司副處長鐘東波給出了全面分析。 第一，會出現(xiàn)“選擇病人”的現(xiàn)象。由于DRG支付方式是按照統(tǒng)一的費率支付，而不管病是大是小(如一個病種一個支付標準)。這樣導致醫(yī)院以各種理由推諉“重病患者”。 盡管該模式對一次住院費用能夠有效控制，但醫(yī)院仍有辦法“鉆空子”，如勸導病人出院后再住院，故意把病情說重，人為加入“并發(fā)癥”，騙取醫(yī)?；鹬Ц?。 對比前兩種問題，鐘東波認為，第三個問題可能更隱蔽。即醫(yī)院“轉(zhuǎn)移費用”，如把患者的住院費用轉(zhuǎn)到門診(因為DRG付費方式只用于住院費用)。 “或者把費用轉(zhuǎn)移到控制相對比較松的地方，提高公費醫(yī)療支出。”鐘東波表示，如果醫(yī)保制度不是全面覆蓋，在一個醫(yī)院里執(zhí)行多種支付方式，很容易出現(xiàn)這種空當。 還有一個弊病則為公認的。DRG方式也減少了醫(yī)院給患者“應(yīng)有”的醫(yī)療服務(wù)，并且影響醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用。 同時，由于DRG支付方式需要通過核算上年度醫(yī)院治療某病花費，來確定下年度支付比例，而小醫(yī)院沒有足夠的“病例”數(shù)量支持該模式核算，因此不能適用于小醫(yī)院。 “美國現(xiàn)在超過1000家小型的小村醫(yī)院已經(jīng)不再接受DRG的支付?！睂Υ?，Steve Phillips也給出了證明。 除以上外，DRG模式還需要完善的衛(wèi)生信息統(tǒng)計，而在中國，衛(wèi)生數(shù)據(jù)收集還存在瓶頸。 “DRG本身成本需要核算、治療方案的平均值也需要核算?！比A中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)療保險研究中心副主任熊先練表示，這兩方面核算都需收集醫(yī)院、患者各方就醫(yī)治療信息，但目前這些信息還無法準確獲得，“醫(yī)院涂改病例時有發(fā)生。” 對此，中國醫(yī)療保險學會秘書長熊先軍對本報記者表示，社保部也正在仔細研究DRG模式，盡力解決上述問題。在最大范圍內(nèi)減少該模式存在問題前提下，擇機試點推廣。 |
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